Сообщение о побочной реакции

Если при применении препаратов нашей компании Вы столкнулись с нежелательной реакцией или любой реакцией, выходящей за пределы ожидаемого терапевтического действия, в том числе:

  • Побочные реакции при применении лекарственных средств
  • Отсутствие терапевтического эффекта лекарственных средств
  • Неожиданный терапевтический эффект лекарственных средств
  • Ошибочное назначение/применение препарата
  • Умышленная или случайная передозировка лекарственных средств
  • Злоупотребление лекарственными средствами/зависимость
  • Взаимодействие лекарственных средств с другими препаратами или продуктами питания
  • Применение препаратов не по назначению или неправильное введение лекарственных средств
  • Ненадлежащее качество/подозрение на подделку лекарственных средств
  • Беременность/кормление грудью/применение отцом будущего ребенка в период зачатия

Мы просим Вас заполнить нижеприведенную форму сообщения о нежелательной реакции.

Пожалуйста, тщательно заполните графы по лечению и результатам нежелательной реакции на препарат (например: улучшение, выздоровление) и убедитесь, что информация о заболевании и примененных лекарственных средствах изложена максимально полно.

Все предоставленные Вами данные будут конфиденциально обработаны сотрудниками и уполномоченными партнерами нашей компании в соответствии с Законом Украины «О защите персональных данных» от 01.06.2010 г.

Поля, отмеченные*, обязательны для заполнения

 

Информация о лице, сообщающем о побочной реакции

ФИО репортера:

Статус:*

Контактный телефон:*

Электронная почта:*

Дата получения информации о ПР:

Страна, город:

Информация о пациенте

Инициалы пациента:*

Дата рождения:*

Контактные данные:

Пол:

Другая важная информация
(сопутствующие диагнозы, аллергия, прочее):

Беременность с указанием срока

Подозреваемое лекарственное средство

Торговое название:*

Форма выпуска:*

Показания к назначению:

Разовая доза:

Кратность приёма:

Способ введения:

Начало терапии:

Завершение терапии:

Лекарственное средство применялось по назначению врача

Серия:

Основной диагноз:

Какие еще лекарственные средства принимались (торговое название, дозирование, способ, начало терапии):

Подозреваемая побочная реакция

Результат ПР/ОЭ (выбрать из нижеперечисленного):
 Смерть Угроза жизни Госпитализация амбулаторного пациента Продление сроков госпитализации Длительная нетрудоспособность, инвалидность Врожденные пороки развития Другая важная медицинская оценка Ничего из вышесказанного Неизвестно

Дата начала ПР:

Дата окончания ПР:

 Неизвестно Реакция продолжается

Описание побочной реакции/отсутствия эффективности:*

Средства коррекции побочной реакции/отсутствия эффективности

Отмена подозреваемого лекарственного средства
Сопровождалась ли отмена подозреваемого лекарственного
средства исчезновением ПР?
 Да Нет

Повторное назначение подозреваемого лекарственного средства
Отмечалось ли возобновление ПР после повторного
назначения подозреваемого лекарственного средства?
 Да Нет

Отмечалось ли возобновление ПР/ОЭ после изменения режима
дозирования подозреваемого лекарственного средства?
 Да Нет

 Коррекция ПР/ОЭ не проводилась

 Медикаментозная коррекция ПР/ОЭ (назвать лекарственное средство, режим дозирования, длительность назначения)

Изменение режима дозирования подозреваемого лекарственного средства (снижение/повышение отметить на сколько)

Отмечалось ли возобновление ПР/ОЭ после изменения режима дозирования подозреваемого лекарственного средства?

 Соглашаюсь на обработку персональных данных*

Соглашение об использовании персональных данных

Я даю ООО ОМЕГА ФАРМА УКРАИНА свое письменное безусловное и безотзывное согласие на обработку моих персональных данных, которые содержатся в заполненной мной форме. Обработка персональных данных включает в себя совершение любых действий и/или совокупности действий, связанных со сбором, регистрацией, накоплением, хранением, адаптацией, изменением, обновлением, использованием и распространением (распространением, реализацией, передачей, включая трансграничную передачу на территорию иностранных государств и компетентным органам в области здравоохранения), обезличивание, уничтожение моих персональных данных, с целью обработки отправленного мной запроса или предоставления ответа на поставленный мной вопрос.

Объем моих персональных данных, по которым осуществляется процесс обработки и которые могут быть включены в базу персональных данных компании ООО ОМЕГА ФАРМА УКРАИНА, определяется как любая информация обо мне (указанная в заполненной мной форме), которая стала известна компании ООО ОМЕГА ФАРМА УКРАИНА. Я даю свое разрешение сотрудникам и уполномоченным партнерам ООО ОМЕГА ФАРМА УКРАИНА обратиться ко мне для уточнения и обзора следующей информации относительно предоставленного мной сообщения, используя предоставленные мной контактные данные.

Закрыть