Повідомлення про побічну реакцію

Якщо при застосуванні препаратів нашої компанії Ви маєте інформацію про небажану реакцію, або будь-яку реакцію, що виходить поза межі очікуваної терапевтичної дії, в тому числі:

  • Побічні реакції при застосуванні лікарських засобів
  • Відсутність терапевтичного ефекту лікарських засобів
  • Неочікуваний терапевтичний ефект лікарських засобів
  • Помилкове призначення/застосування препарату
  • Навмисне або випадкове передозування лікарських засобів
  • Зловживання лікарськими засобами/залежність
  • Взаємодія лікарських засобів з іншими препаратами або продуктами харчування
  • Застосування препаратів не за показаннями або неправильне введення лікарських засобів.
  • Неналежна якість/підозра на підробку лікарських засобів
  • Вагітність / годування груддю/застосування батьком майбутньої дитини в період зачаття

Ми просимо Вас заповнити подану нижче форму повідомлення про небажану реакцію.

Будь-ласка, ретельно заповніть графи щодо лікування і результатів небажаної реакції на препарат (наприклад: поліпшення, видужання) та переконайтеся, що інформація про захворювання та застосовані лікарські засоби викладена максимально повно.

Всі надані Вами дані будуть конфіденційно оброблені працівниками та уповноваженими партнерами нашої компанії відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» від 01.06.2010 р.

Поля позначені * є обов’язковими для заповнення

 

Інформація про особу, що повідомляє про небажане явище

ПІБ репортера:

Статус:*

Контактний телефон:*

Електронна пошта:*

Дата одержання інформації про ПР:

Країна, місто:

Інформація про пацієнта

Ініціали пацієнта:*

Дата народження:*

Контактні дані:

Стать:

Інша важлива інформація
(супутні діагнози, алергія, тощо):

Вагітність із зазначенням строку

Підозрюваний лікарський засіб

Торгова назва:*

Форма випуску:*

Показання для застосування

Разова доза:

Кратність прийому:

Спосіб введення:

Початок терапії:

Закінчення терапії:

Лікарський засіб застосовано за призначенням лікаря

Серія:

Основний діагноз:

Які ще лікарські засоби приймались (торгова назва, доза, спосіб, початок терапії):

Підозрювана побічна реакція

Результат ПР/ВЕ (вибрати з нижчеперерахованого):
 Смерть Загроза життю Госпіталізація амбулаторного пацієнта Подовження термінів госпіталізації Тривала непрацездатність, інвалідність Вроджені вади розвитку Інша важлива медична оцінка Нічого з вищезазначеного Невідомо

Дата початку ПР:

Дата закінчення ПР:

 Невідомо Явище продовжується

Опис побічного явища/відсутності ефективності:*

Засоби корекції побічної реакції/відсутності ефективності

Відміна підозрюваного лікарського засобу
Чи супроводжувалась відміна підозрюваного лікарського
засобу зникненням ПР?
 Так Ні

Повторне призначення підозрюваного лікарського засобу
Чи відмічено поновлення ПР після повторного призначення
підозрюваного лікарського засобу?
 Так Ні

Чи відмічено поновлення ПР/ВЕ після зміни дозового режиму
підозрюваного лікарського засобу?
 Так Ні

 Корекцію ПР/ВЕ не проводили

 Медикаментозна Корекція ПР/ВЕ (зазначити лікарський засіб, дозовий режим, тривалість призначення)

Зміна дозового режиму підозрюваного лікарського засобу (зниження/підвищення, зазначити на скільки

Чи відмічено поновлення ПР/ВЕ після зміни дозового режиму підозрюваного лікарського засобу?

 Погоджуюсь на обробку персональних даних*

Угода про використання персональних даних

Я даю ТОВ ОМЕГА ФАРМА УКРАЇНА свою письмову безумовну та безвідкличну згоду на обробку моїх Персональних даних, які містяться у заповненій мною формі. Обробка Персональних даних включає в себе вчинення будь-яких дій та/або сукупності дій, що пов’язані зі збиранням, реєстрацією, накопиченням, зберіганням, адаптуванням, зміною, поновленням, використанням і поширенням (розповсюдженням, реалізацією, передачею, включаючи транскордонну передачу на територію іноземних держав, та компетентним органам в галузі охорони здоров’я), знеособленням, знищенням моїх Персональних даних, з метою обробки надісланого мною запиту чи надання відповіді на поставлене мною питання.

Обсяг моїх Персональних даних, щодо яких здійснюється процес обробки, та які можуть бути включені до бази персональних даних компанії ТОВ ОМЕГА ФАРМА УКРАЇНА, визначається як будь-яка інформація про мене (зазначена в заповненій мною формі), що стала відома компанії ТОВ ОМЕГА ФАРМА УКРАЇНА. Я даю свій дозвіл працівникам та уповноваженим партнерам ТОВ ОМЕГА ФАРМА УКРАЇНА  звернутися до мене для уточнення та обзору наступної інформації щодо наданного мною повідомлення за наданими мною контактними даними.

Надана мною згода на обробку моїх Персональних даних не вимагає здійснення компанією ТОВ ОМЕГА ФАРМА УКРАЇНА повідомлень про передачу моїх Персональних даних третім особам, згідно з нормами ст. 21 Закону України «Про захист персональних даних». Я підтверджую, що мені зрозумілі мої права, визначені Законом України «Про захист персональних даних», а також мета обробки моїх Персональних даних, в тому числі збір моїх Персональних даних. Я погоджуюсь, що строк обробки моїх Персональних даних — безстроковий.

Закрити